Теоретико-правовые основы, методология и практика производства.

В современной системе здравоохранения и юридической практике экспертиза правильности оказания медицинской помощи занимает центральное место как важнейший инструмент оценки качества медицинской деятельности, установления соответствия действий медицинских работников установленным стандартам и разрешения конфликтов между пациентами и медицинскими организациями. Актуальность комплексного анализа данного вида экспертной деятельности обусловлена кардинальным обновлением нормативной правовой базы в 2024-2025 годах, включая вступление в силу нового Порядка осуществления экспертизы качества медицинской помощи (Приказ Минздрава России от 14 апреля 2025 года № 204н) и нового Порядка проведения судебно-медицинской экспертизы (Приказ Минздрава России от 25 сентября 2023 года № 491н) . Кроме того, принципиальное значение для экспертной практики имеют правовые позиции Верховного Суда Российской Федерации и Конституционного Суда Российской Федерации, признавшие обязательность клинических рекомендаций как основы для формирования критериев оценки качества медицинской помощи . Понимание теоретических основ, нормативного регулирования, методологии проведения и практических аспектов экспертизы правильности оказания медицинской помощи имеет принципиальное значение для всех участников правоотношений – следователей, судей, адвокатов, экспертов, а также для граждан, выступающих в качестве пациентов или их представителей по делам, связанным с ненадлежащим оказанием медицинской помощи.

Глава 1. Понятие и правовая природа экспертизы правильности оказания медицинской помощи

1.1. Определение и сущностные характеристики

Экспертиза правильности оказания медицинской помощи представляет собой проводимое в установленном порядке исследование, направленное на установление соответствия или несоответствия действий (бездействия) медицинских работников и медицинских организаций требованиям нормативных правовых актов, стандартов медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения), а также на определение наличия и характера причинно-следственной связи между выявленными нарушениями и наступившими последствиями в виде вреда здоровью или смерти пациента .

В соответствии с частью 1 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата .

Важно отметить, что экспертиза правильности оказания медицинской помощи является самостоятельным видом медицинской экспертизы наряду с судебно-медицинской, военно-врачебной, медико-социальной экспертизой и экспертизой профессиональной пригодности. Формирование современной модели медицинской экспертизы в российском законодательстве началось с дополнения перечня видов медицинских экспертиз и одновременного установления возможности проведения независимой медицинской экспертизы .

1.2. Правовая природа и виды экспертизы

В зависимости от оснований назначения и правового статуса различают несколько видов экспертизы правильности оказания медицинской помощи:

• Судебно-медицинская экспертиза качества медицинской помощи– назначается в ходе уголовного, гражданского или административного судопроизводства в целях установления обстоятельств, требующих специальных медицинских знаний. Данное процессуальное действие регламентировано нормами Уголовно-процессуального кодекса РФ (УПК РФ), Гражданского процессуального кодекса РФ (ГПК РФ), Кодекса административного судопроизводства РФ (КАС РФ), а также Федеральным законом «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» .
• Экспертиза качества медицинской помощи в рамках ведомственного контроля– проводится при осуществлении федерального государственного контроля (надзора) качества и безопасности медицинской деятельности либо ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Экспертиза осуществляется привлеченными учеными и специалистами, за исключением лиц, состоящих с подведомственным органом или организацией в трудовых или иных договорных отношениях .
• Экспертиза качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования– проводится страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами ОМС в соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Экспертиза осуществляется экспертами качества медицинской помощи, включенными в территориальный реестр экспертов .
• Независимая медицинская экспертиза качества медицинской помощи– проводится по инициативе граждан в соответствии с пунктом 6 части 2 и частью 3 статьи 58 Федерального закона № 323-ФЗ в случаях и порядке, предусмотренных Правительством Российской Федерации . Полученное заключение имеет статус заключения специалиста и может быть приобщено к материалам дела в качестве письменного доказательства.

1.3. Объекты и предмет экспертного исследования

Объектом экспертизы правильности оказания медицинской помощи является совокупность материалов, отражающих процесс оказания медицинской помощи:

• Медицинская документация– история болезни, амбулаторная карта, протоколы операций и исследований, карты стационарного больного, истории родов, истории развития новорожденного, листы нетрудоспособности .
• Вещественные доказательства– гистологические препараты, образцы биологических жидкостей, рентгенограммы, компьютерные томограммы, стоматологические модели .
• Материалы уголовного или гражданского дела– протоколы допросов, заключения иных экспертиз, процессуальные документы.
• Результаты дополнительных исследований– при необходимости могут проводиться осмотр пациента, лабораторные и инструментальные исследования.

Предмет экспертизы составляют фактические данные, подлежащие установлению в ходе экспертного исследования:

• своевременность оказания медицинской помощи
  • правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации
  • соответствие оказанной помощи установленным стандартам и клиническим рекомендациям
  • наличие или отсутствие дефектов медицинской помощи
  • причинно-следственная связь между выявленными нарушениями и наступившими последствиями
  • степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека допущенными недостатками

Глава 2. Нормативное правовое регулирование экспертизы правильности оказания медицинской помощи

2.1. Система нормативных правовых актов

Нормативное правовое регулирование экспертизы правильности оказания медицинской помощи базируется на системе федеральных законов и подзаконных нормативных актов.

Федеральный уровень представлен Федеральным законом от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», статья 64 которого устанавливает цели и принципы проведения экспертизы качества медицинской помощи, а статья 58 относит данный вид экспертизы к числу самостоятельных медицинских экспертиз .

Процессуальные кодексы – Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации (статьи 195-207), Гражданский процессуальный кодекс Российской Федерации (статья 79), Кодекс административного судопроизводства Российской Федерации (статья 77) – определяют порядок назначения и проведения судебных экспертиз.

Специальный закон – Федеральный закон от 31 мая 2001 года № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» – устанавливает принципы производства экспертиз в государственных экспертных учреждениях.

Ведомственное регулирование осуществляется приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ключевыми документами являются:

• Приказ Минздрава России от 14 апреля 2025 года № 204н «Об утверждении Порядка осуществления экспертизы качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании» .
• Приказ Минздрава России от 14 апреля 2025 года № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (вступает в силу с 1 сентября 2025 года) .
• Приказ Минздрава России от 25 сентября 2023 года № 491н «Об утверждении Порядка проведения судебно-медицинской экспертизы» .
• Методические рекомендации «Методика проведения судебно-медицинской экспертизы по материалам дела» (утв. Минздравом РФ, 2024 г.) .

2.2. Правовое значение клинических рекомендаций

Принципиальное значение для экспертизы правильности оказания медицинской помощи имеют правовые позиции высших судебных инстанций относительно обязательности клинических рекомендаций. Верховный Суд Российской Федерации в Обзоре судебной практики № 1 за 2025 год сформулировал важную правовую позицию: клинические рекомендации являются одной из основ формирования критериев оценки качества медицинской помощи и не могут рассматриваться как имеющие исключительно рекомендательный характер .

Верховный Суд отменил судебные постановления, в которых суды соглашались с выводами судебно-медицинской экспертизы о том, что клинические рекомендации носят рекомендательный характер и не обязательны к исполнению, указав на ошибочность и незаконность таких выводов .

Конституционный Суд Российской Федерации в постановлении от 31 января 2025 года № 4-П установил, что пациент, пострадавший от дефектов медицинской помощи и вынужденный лечиться в сторонней клинике, имеет право получить возмещение расходов на платные медицинские услуги. Основным условием такого возмещения является соответствие платной медицинской помощи клиническим рекомендациям .

2.3. Критерии оценки качества медицинской помощи

Экспертиза правильности оказания медицинской помощи осуществляется на основании критериев оценки качества медицинской помощи, формируемых по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций .

Приказ Минздрава России от 14 апреля 2025 года № 203н, вступающий в силу с 1 сентября 2025 года, содержит более 4,2 тысячи уникальных критериев, распределенных в 21 общий раздел по группам заболеваний и состояний . Критерии классифицируются в зависимости от вида медицинской помощи, нозологии, вида диагностики, лечения или реабилитации и имеют вид «выполнено…» для осмотров, анализов, операций, «назначено…» – для лекарственной терапии.

Для амбулаторных условий критерии качества включают оценку ведения медицинской документации, первичного осмотра пациента, установления предварительного и клинического диагноза, формирования плана обследования и лечения, назначения лекарственных препаратов, проведения экспертизы временной нетрудоспособности, диспансерного наблюдения .

Для стационарных условий и условий дневного стационара дополнительно оцениваются своевременность установления предварительного и клинического диагноза, проведение осмотров заведующим отделением, коррекция плана лечения, назначение хирургических вмешательств .

Глава 3. Методология проведения экспертизы правильности оказания медицинской помощи

3.1. Принципы и общая схема экспертного исследования

Методология проведения экспертизы правильности оказания медицинской помощи представляет собой систематизированную совокупность научно-обоснованных методов, приемов и технических средств, используемых экспертом для всестороннего и объективного исследования представленных материалов .

Процедура экспертизы носит строго регламентированный характер и строится на основополагающих принципах: законность, соблюдение прав и законных интересов граждан и организаций, объективность, всесторонность и полнота исследований, независимость эксперта .

Общая схема проведения экспертизы включает несколько последовательных этапов, направленных на минимизацию субъективного фактора и обеспечение доказательственной ценности заключения.

3.2. Этапы экспертного исследования

Этап I: Предварительное изучение материалов и планирование исследования. Эксперт знакомится с постановлением (определением) о назначении экспертизы, анализирует перечень поставленных перед ним вопросов. Осуществляется проверка полноты и достаточности представленных материалов (медицинской документации, материалов дела). При необходимости эксперт вправе ходатайствовать о предоставлении дополнительных материалов. На данном этапе определяется возможность проведения экспертизы в рамках своей компетенции, оценивается необходимость привлечения специалистов других специальностей для проведения комплексной или комиссионной экспертизы, а также составляется план экспертного исследования .

Этап II: Детальное исследование медицинской документации. Это основной аналитический этап. Эксперт проводит скрупулезный ретроспективный анализ всей предоставленной медицинской документации в хронологическом порядке. Цель — реконструкция полной картины лечебно-диагностического процесса. Анализируются следующие аспекты: своевременность госпитализации, полнота и правильность постановки диагноза, соответствие проведенного обследования стандартам и клиническим рекомендациям, обоснованность и правильность назначенного лечения (включая медикаментозную терапию, хирургические вмешательства), техника выполнения медицинских манипуляций, организация послеоперационного или посттерапевтического наблюдения, ведение медицинской документации (своевременность, полнота, логичность записей). Выявляются возможные противоречия и несоответствия в документах .

Этап III: Сравнительный анализ с нормативными требованиями. Выявленные в ходе ретроспективного анализа фактические действия медицинского персонала сопоставляются с требованиями нормативных правовых актов, действовавших на момент оказания медицинской помощи. Эксперт использует в качестве критериев оценки:

• порядки оказания медицинской помощи, утвержденные Минздравом России
  • клинические рекомендации (протоколы лечения)
  • стандарты медицинской помощи
  • инструкции по применению лекарственных средств и медицинских изделий
  • иные локальные нормативные акты медицинской организации

В результате данного сопоставления идентифицируются отклонения от установленных требований, которые классифицируются как дефекты медицинской помощи (диагностические, лечебные, организационные, дефекты ведения документации).

Этап IV: Установление причинно-следственных связей. Наиболее сложный и ответственный этап, требующий от эксперта глубоких клинических познаний. Задача заключается в определении характера связи между выявленным дефектом (дефектами) и наступившими неблагоприятными последствиями (ухудшением состояния, развитием осложнения, инвалидностью, смертью). Эксперт должен ответить на вопрос: явился ли дефект необходимой и достаточной причиной наступления вреда, или вред был обусловлен тяжестью основного заболевания, индивидуальными особенностями организма либо неустранимыми рисками медицинского вмешательства? При этом различают прямую, косвенную и условную причинно-следственные связи .

В методических рекомендациях, утвержденных Минздравом РФ, подчеркнуто, что ответы эксперта должны обязательно ссылаться на клинические рекомендации .

Этап V: Формулирование выводов и составление заключения. На основе проведенного анализа эксперт формулирует мотивированные ответы на поставленные перед ним вопросы. Выводы должны быть четкими, однозначными, научно и юридически обоснованными. Итоговое заключение составляется в письменной форме в соответствии с требованиями процессуального законодательства и должно содержать подробное описание хода и результатов исследования, примененных методов, а также обоснование каждого вывода .

3.3. Типовые вопросы, разрешаемые экспертизой

Для обеспечения максимальной эффективности экспертизы правильности оказания медицинской помощи перед экспертом должны быть поставлены конкретные, юридически корректные и не допускающие двусмысленного толкования вопросы :

• Соответствовали ли действия (бездействие) медицинского персонала при оказании медицинской помощи пациенту порядкам оказания медицинской помощи, стандартам медицинской помощи и клиническим рекомендациям по профилю заболевания? Если не соответствовали, то в чем конкретно выразились нарушения?
• Имелись ли в действиях врача при проведении оперативного вмешательства отступления от общепринятой техники выполнения данной операции? Если имелись, то в чем они выражались и могут ли рассматриваться как дефект оказания медицинской помощи?
• Правильно ли была избрана тактика ведения пациента с учетом клинического диагноза, тяжести состояния, наличия сопутствующих заболеваний?
• Имеются ли недостатки (дефекты) оказания медицинской помощи? Если да, то каков их характер (диагностические, лечебные, организационные, дефекты ведения медицинской документации)?
• Имеется ли причинно-следственная связь между выявленными недостатками оказания медицинской помощи и наступившим неблагоприятным исходом (ухудшением состояния здоровья, развитием осложнения, инвалидностью, смертью)?
• Какова степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека допущенными недостатками?
• Имеются ли в представленных медицинских документах сведения, объективно свидетельствующие о невозможности оказания пациенту необходимой медицинской помощи в полном объеме по независящим от медицинских работников причинам?
• Соответствует ли качество оформления медицинской документации установленным требованиям?

Глава 4. Процессуальный порядок назначения и проведения экспертизы

4.1. Основания для проведения экспертизы

Основаниями для проведения экспертизы правильности оказания медицинской помощи выступают:

• определение суда, постановление судьи, руководителя следственного органа, лица, производящего дознания, или следователя (для судебных экспертиз)
• плановые и внеплановые проверки, осуществляемые в рамках государственного или ведомственного контроля
• жалобы пациентов или их родственников на качество оказанной медицинской помощи
• случаи летальных исходов или инвалидизации пациентов, требующие экспертной оценки
• случаи осложнений, возникающих в процессе лечения
• обращение застрахованного лица в страховую медицинскую организацию

При проведении экспертизы в рамках ведомственного контроля она осуществляется в ходе документарной проверки или выездной проверки .

4.2. Требования к специалистам, привлекаемым к проведению экспертизы

Ключевым элементом экспертизы правильности оказания медицинской помощи является система требований к специалистам, которые могут привлекаться к ее проведению.

При проведении судебно-медицинской экспертизы должность врача – судебно-медицинского эксперта занимает медицинский работник, соответствующий квалификационным требованиям к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием, а также профессиональному стандарту «Врач – судебно-медицинский эксперт».

В рамках ведомственного контроля экспертиза проводится привлеченными учеными и специалистами, за исключением лиц, состоящих с подведомственным органом или организацией в трудовых или иных договорных отношениях . Данное требование направлено на обеспечение независимости и объективности экспертного исследования.

Специалист обязан сообщить в орган, осуществляющий ведомственный контроль, об обстоятельствах, препятствующих его привлечению к проведению экспертизы либо не позволяющих ему соблюдать принципы ее проведения . К таким обстоятельствам могут относиться родственные связи с работниками проверяемой организации, личная заинтересованность в исходе дела, участие в лечении данного пациента и другие факторы, способные повлиять на объективность выводов.

При проведении экспертизы специалист обязан:

• самостоятельно провести полное исследование представленных материалов
  • дать обоснованное заключение по результатам экспертизы
  • сформулировать выводы в пределах своей компетенции
  • не разглашать сведения, ставшие известными в связи с проведением экспертизы

4.3. Требования к экспертному заключению

По результатам экспертизы правильности оказания медицинской помощи оформляется экспертное заключение, которое должно содержать :

1. дату, время и место оформления экспертного заключения
2. наименование проверяющей организации, органа
3. основание проведения экспертизы
4. фамилии, имена, отчества (при наличии) и должности специалиста или специалистов, проводивших экспертизу
5. наименование проверяемого юридического лица или фамилия, имя и отчество индивидуального предпринимателя
6. дата, время, продолжительность и место проведения экспертизы
7. сведения о результатах экспертизы, в том числе о выявленных нарушениях, об их негативных последствиях
8. степень достижения запланированного результата с указанием нарушений, повлиявших на исход заболевания

Экспертное заключение подписывается специалистом или специалистами, проводившими экспертизу, и прилагается к акту проверки, в рамках которой проводилась указанная экспертиза .

При проведении судебной экспертизы заключение должно соответствовать требованиям статьи 204 УПК РФ или статьи 86 ГПК РФ и содержать подробное описание хода и результатов исследования, примененных методов, а также обоснование каждого вывода.

Глава 5. Дефекты медицинской помощи: понятие, классификация и критерии выявления

5.1. Понятие дефекта медицинской помощи

Под дефектом медицинской помощи понимается несоответствие оказанной медицинской помощи согласованным сторонами условиям договора, требованиям стандартов медицинской помощи, порядкам оказания медицинской помощи и клиническим рекомендациям (протоколам лечения) либо в случаях, не урегулированных указанными документами, — обычаям, сложившимся в медицинской практике .

В новом Порядке осуществления экспертизы качества медицинской помощи используется понятие «неблагоприятный исход оказания медицинской помощи при наличии прямой причинно-следственной связи с недостатками оказания медицинской помощи», который оценивается как вред, причиненный здоровью человека .

5.2. Классификация дефектов медицинской помощи

В экспертной практике выделяют следующие основные виды дефектов медицинской помощи:

Дефекты диагностики:
• неполный сбор анамнеза
• неправильная интерпретация клинических данных
• неполное или несвоевременное проведение необходимых диагностических исследований
• неправильная интерпретация результатов лабораторных и инструментальных исследований
• несвоевременное или неправильное установление диагноза

Дефекты лечения:
• неправильный выбор метода лечения
• несвоевременное начало лечения
• неправильная техника выполнения медицинских манипуляций и оперативных вмешательств
• ошибки в назначении и дозировке лекарственных препаратов
• неполный объем лечебных мероприятий

Организационные дефекты:
• нарушение маршрутизации пациентов
• несвоевременная госпитализация
• недостаточная преемственность между этапами оказания медицинской помощи
• отсутствие необходимого взаимодействия между специалистами

Дефекты ведения медицинской документации:
• отсутствие в документации описания объективных данных
• несвоевременное внесение записей
• неполнота описания динамики состояния пациента
• отсутствие информированных добровольных согласий на медицинские вмешательства

В соответствии с пунктом 11 Порядка осуществления экспертизы качества медицинской помощи, в случае выявления нарушения при оказании медицинской помощи специалист определяет их негативные последствия .

5.3. Проблема множественных дефектов и их совокупной оценки

При наличии множественных повреждений или дефектов разной давности и характера пункт 10 Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, устанавливает особый порядок оценки: при наличии повреждений, возникших от неоднократных травмирующих воздействий (в том числе при оказании медицинской помощи), степень тяжести вреда определяется отдельно в отношении каждого такого воздействия. В случае если множественные повреждения взаимно отягощают друг друга, определение степени тяжести производится по их совокупности.

Глава 6. Проблемные аспекты применения клинических рекомендаций в экспертной практике

6.1. Эволюция правового статуса клинических рекомендаций

Долгое время в судебной практике существовала позиция, согласно которой клинические рекомендации носят лишь рекомендательный характер и не являются обязательными к исполнению. Как показано в Обзоре судебной практики № 1 за 2025 год, суды трех инстанций соглашались с выводами судебно-медицинской экспертизы о том, что клинические рекомендации не обязательны к исполнению в 100% случаев .

Верховный Суд Российской Федерации отменил состоявшиеся судебные постановления и указал на ошибочность и незаконность этих выводов, поскольку клинические рекомендации являются одной из основ формирования критериев оценки качества медицинской помощи в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ .

6.2. Позиция Конституционного Суда Российской Федерации

Конституционный Суд Российской Федерации в постановлении от 31 января 2025 года № 4-П развил данную правовую позицию, установив, что основным условием возмещения расходов пациента на устранение последствий некачественной медицинской помощи является соответствие платной медицинской помощи клиническим рекомендациям .

Данная позиция имеет принципиальное значение для экспертной практики, поскольку она:

• устанавливает обязательность клинических рекомендаций как критерия оценки
  • ориентирует экспертов на проверку соблюдения клинических рекомендаций при проведении экспертиз
  • создает основу для единообразного подхода к оценке качества медицинской помощи

6.3. Практические последствия для экспертной деятельности

С учетом изложенных правовых позиций, при проведении экспертизы правильности оказания медицинской помощи эксперт обязан:

• проверять соответствие оказанной помощи действующим клиническим рекомендациям
  • фиксировать выявленные отступления от клинических рекомендаций
  • оценивать влияние таких отступлений на исход заболевания
  • указывать в заключении, какие именно клинические рекомендации были нарушены

Методические рекомендации, утвержденные Минздравом РФ, прямо подчеркивают, что ответы эксперта должны обязательно ссылаться на клинические рекомендации .

Глава 7. Анализ правоприменительной практики: пять кейсов по экспертизе правильности оказания медицинской помощи

Исследование судебной и экспертной практики позволяет выделить ряд характерных ситуаций, в которых правильное понимание процедуры экспертизы правильности оказания медицинской помощи и надлежащее качество ее проведения имели определяющее значение для исхода дела.

Кейс № 1: Дело о применении клинических рекомендаций как обязательного критерия оценки

В Обзоре судебной практики № 1 за 2025 год Верховного Суда РФ рассматривалась ситуация, в которой пациентка три года не могла добиться компенсации морального вреда и возмещения расходов на лечение, которое ей пришлось проходить из-за некачественной медицинской помощи. Причина была в том, что суды трех инстанций согласились с выводами судебно-медицинской экспертизы: клинические рекомендации носят рекомендательный характер, не обязательный к исполнению в 100% случаев .

Верховный Суд отменил состоявшиеся судебные постановления и указал на ошибочность и незаконность этих выводов, поскольку клинические рекомендации являются одной из основ формирования критериев оценки качества медицинской помощи. Данное решение имеет принципиальное значение для всей системы экспертизы качества медицинской помощи, поскольку оно устанавливает обязательность клинических рекомендаций как критерия оценки и ориентирует экспертов на проверку соблюдения клинических рекомендаций при проведении экспертиз .

Кейс № 2: Дело о многочисленных дефектах при оказании медицинской помощи

В определении Курского областного суда от 26 ноября 2024 года № 33-4144/2024 рассматривалось дело, в котором истцом было представлено заключение специалиста, выполненное АНО «Гильдия независимых судебных экспертиз», опровергавшее выводы первичной судебно-медицинской экспертизы. Суд указал, что представленное заключение не является заключением эксперта в процессуальном смысле, специалист не был предупрежден судом об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения .

В качестве допустимого доказательства суд принял заключение повторной судебной экспертизы качества оказания медицинской помощи, выполненное негосударственным судебным медицинским экспертом с привлечением врача-хирурга, которое выявило многочисленные нарушения при оказании пациенту медицинской помощи работниками ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» города Курска .

Данный случай демонстрирует ограниченную доказательственную силу досудебных заключений, важность своевременного заявления ходатайств о назначении судебной экспертизы и значение института повторной экспертизы как инструмента оспаривания необоснованных выводов.

Кейс № 3: Дело о регрессном иске медицинской организации к фельдшеру

В Промышленный районный суд г. Оренбурга обратилась Оренбургская областная клиническая станция скорой медицинской помощи с иском к бывшему фельдшеру о взыскании материального ущерба в порядке регресса. Основанием для иска послужило то, что ранее по решению суда со станции скорой медицинской помощи в пользу физического лица была взыскана компенсация морального вреда в размере 2 670 896 рублей 57 копеек.

В ходе рассмотрения гражданского дела была назначена комиссионная судебно-медицинская экспертиза, которой были установлены дефекты медицинской помощи (диагностики и ведения) на догоспитальном этапе. Суд пришел к выводу о том, что медицинским работником были допущены недостатки оказания медицинской помощи, оставление пациента на месте при наличии показаний для госпитализации в кардиологический стационар. Указанные дефекты могли способствовать ухудшению состояния здоровья пациента и привести к неблагоприятному для него исходу, то есть к смерти.

При рассмотрении регрессного иска суд установил, что на момент обслуживания вызова ответчица состояла в трудовых отношениях с учреждением. В соответствии с требованиями Трудового кодекса Российской Федерации за причиненный ущерб работник несет материальную ответственность в пределах своего среднего месячного заработка. Суд вынес решение, которым исковые требования удовлетворил частично и взыскал с ответчика средний месячный заработок.

Данный случай демонстрирует, что результаты экспертизы, установившей дефекты оказания медицинской помощи, могут служить основанием не только для взыскания компенсации в пользу пациента, но и для последующего регрессного иска медицинской организации к своему работнику.

Кейс № 4: Дело об установлении прямой причинно-следственной связи между дефектами и наступившими последствиями

В судебной практике рассматривалось дело, в котором истец ссылался на некачественное оказание медицинской помощи, повлекшее ухудшение состояния здоровья. Судом была назначена судебно-медицинская экспертиза, перед которой были поставлены вопросы о наличии дефектов оказания медицинской помощи, их характере, а также о наличии причинно-следственной связи между выявленными дефектами и наступившими последствиями.

Экспертная комиссия установила наличие дефектов на этапе диагностики и лечения, однако не усмотрела прямой причинно-следственной связи между этими дефектами и ухудшением состояния здоровья, поскольку ухудшение было обусловлено тяжестью основного заболевания и индивидуальными особенностями организма пациента.

На основании заключения экспертизы суд отказал в удовлетворении исковых требований, признав, что дефекты оказания медицинской помощи не находятся в прямой причинно-следственной связи с наступившими последствиями. Данный случай иллюстрирует важную функцию экспертизы — отграничение некачественной помощи от объективных факторов, связанных с тяжестью заболевания и индивидуальными особенностями организма.

Кейс № 5: Дело о возмещении расходов на устранение последствий некачественной помощи

В постановлении Конституционного Суда Российской Федерации от 31 января 2025 года № 4-П рассматривался вопрос о возмещении расходов пациента на платное лечение, вызванное необходимостью устранения последствий некачественной медицинской помощи .

Суд установил, что основным условием возмещения расходов является соответствие платной медицинской помощи клиническим рекомендациям. В рамках рассмотрения дела была проведена экспертиза, которая подтвердила наличие дефектов оказания медицинской помощи и установила, что последующее платное лечение соответствовало клиническим рекомендациям. На основании заключения экспертизы суд удовлетворил исковые требования о возмещении расходов на лечение.

Данное постановление имеет важное значение для практики, поскольку оно определяет критерии обоснованности расходов на устранение последствий некачественного лечения и устанавливает связь между соблюдением клинических рекомендаций и правом на возмещение расходов.

Глава 8. Роль независимой экспертизы и рецензирования в процессе доказывания

8.1. Независимая экспертиза качества медицинской помощи

Граждане вправе обращаться за проведением независимой медицинской экспертизы качества оказанной медицинской помощи в случаях и порядке, предусмотренных Правительством РФ (пункт 6 части 2, часть 3 статьи 58 Закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ) .

Независимая экспертиза проводится по инициативе заинтересованных лиц (пациентов, их представителей, страховых компаний, адвокатов) на договорной основе. Полученное заключение имеет статус заключения специалиста и может быть приобщено к материалам дела в качестве письменного доказательства.

Однако, как показывает судебная практика, такое заключение не является заключением эксперта в процессуальном смысле, и специалист не предупреждается об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения, что должно учитываться при оценке доказательств .

В определении Курского областного суда от 26 ноября 2024 года № 33-4144/2024 суд указал, что заключение специалиста, выполненное АНО «Гильдия независимых судебных экспертиз», не является заключением эксперта в процессуальном смысле, поскольку специалист не был предупрежден судом об уголовной ответственности .

8.2. Рецензирование как инструмент контроля качества экспертных заключений

Рецензирование представляет собой самостоятельный вид экспертных услуг, направленный на критический анализ заключений ранее проведенных экспертиз. Данный инструмент приобретает особое значение в условиях состязательности судебного процесса, когда сторона, не согласная с выводами первичной экспертизы, нуждается в обосновании своей позиции для заявления ходатайства о назначении повторного исследования.

Качественная рецензия позволяет:

• выявить конкретные ошибки и недостатки первичного заключения
  • оценить полноту проведенного исследования
  • проверить правильность применения методик
  • определить, имеются ли основания для назначения повторной экспертизы
  • сформулировать вопросы, которые должны быть поставлены перед экспертами при повторном исследовании

Рецензия, подготовленная квалифицированным специалистом, не является новым экспертным заключением, но служит весомым основанием для ходатайства о назначении дополнительной (если исследование было неполным) или повторной (если выводы признаны необоснованными) судебной экспертизы. Она помогает суду критически оценить представленное доказательство и принять обоснованное решение.

Глава 9. Перспективы развития института экспертизы правильности оказания медицинской помощи

9.1. Совершенствование нормативной правовой базы

Вступление в силу с 1 сентября 2025 года нового Порядка осуществления экспертизы качества медицинской помощи (Приказ Минздрава России № 204н) и нового приказа с критериями оценки качества медицинской помощи (Приказ Минздрава России № 203н) является важным этапом в развитии данного института .

Новый порядок распространяется на экспертизу, проводимую в рамках ведомственного контроля, устанавливает требования к привлекаемым специалистам, определяет структуру экспертного заключения, предусматривает необходимость указания всех выявленных нарушений .

Критерии оценки качества медицинской помощи, утвержденные Приказом № 203н, содержат более 4,2 тысячи уникальных критериев, распределенных в 21 общий раздел по группам заболеваний и состояний, что позволяет более детально и системно подходить к оценке качества медицинской помощи .

9.2. Развитие института независимой экспертизы

Перспективным направлением является дальнейшее развитие института независимой медицинской экспертизы качества. Медицинская экспертиза в Российской Федерации развивается в направлении увеличения количества ее видов и усиления роли независимых экспертных структур .

В перспективе, если в России будет создана система обязательного страхования пациентов от неудачного медицинского вмешательства, экспертиза качества медицинской помощи может быть задействована для проверки наступления страховых случаев, что придаст экспертной деятельности комплексный, системный характер и позволит создать действительно независимую систему оценки качества оказания медицинской помощи .

9.3. Цифровизация экспертной деятельности

Внедрение цифровых технологий в экспертную деятельность, включая ведение электронных журналов регистрации объектов экспертизы, использование специализированного программного обеспечения для анализа данных, применение технологий телемедицины для консультаций с узкими специалистами, позволяет повысить эффективность работы экспертных учреждений и сократить сроки производства экспертиз.

9.4. Повышение квалификации экспертов

Развитие системы дополнительного профессионального образования для экспертов качества медицинской помощи, включая обучение современным методам экспертной оценки, правовым аспектам экспертной деятельности, новым клиническим рекомендациям и стандартам, будет способствовать повышению качества проводимых исследований.

В системе правовых механизмов, направленных на защиту прав граждан при возникновении споров о качестве медицинской помощи, существенное значение имеют информационные ресурсы, аккумулирующие сведения о порядке проведения экспертных исследований, их видах и процессуальных особенностях. Для лиц, нуждающихся в проведении объективной оценки качества лечения либо оспаривающих результаты ранее проведенных экспертиз, критически важно получение достоверной информации о возможностях и процедурах экспертной деятельности. Развернутая информация о видах медицинских экспертиз, порядке их назначения и производства, а также о критериях выбора экспертных организаций представлена на профильном интернет-портале. В частности, детальный обзор соответствующих услуг и консультаций размещен по ссылке: экспертиза правильности оказания медицинской помощи, что позволяет пользователю получить практические ориентиры для взаимодействия с экспертными учреждениями и реализации своего права на объективную оценку качества медицинской помощи.

Автономная некоммерческая организация «Центр медицинских экспертиз» обладает необходимыми компетенциями и многолетним опытом проведения подобных исследований, обеспечивая высокое качество экспертных заключений и их доказательственную силу в судебном процессе.

Заключение

Проведенный комплексный анализ теоретико-правовых основ, нормативного регулирования, методологии и практики производства экспертизы правильности оказания медицинской помощи позволяет сделать ряд обобщающих выводов, имеющих теоретическое и практическое значение.

Во-первых, экспертиза правильности оказания медицинской помощи представляет собой самостоятельный вид медицинской экспертизы, проводимой в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата . Правовую основу данного института составляет статья 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Во-вторых, нормативное правовое регулирование претерпело существенные изменения в связи с принятием Приказа Минздрава России от 14 апреля 2025 года № 204н, вступающего в силу с 1 сентября 2025 года, и Приказа Минздрава России от 14 апреля 2025 года № 203н, утверждающего новые критерии оценки качества медицинской помощи .

В-третьих, важнейшее значение для экспертной практики имеют правовые позиции Верховного Суда Российской Федерации и Конституционного Суда Российской Федерации, признающие обязательность клинических рекомендаций как основы для формирования критериев оценки качества медицинской помощи . Данные позиции ориентируют экспертов на необходимость тщательной проверки соблюдения клинических рекомендаций при проведении экспертиз.

В-четвертых, методология проведения экспертизы включает ряд последовательных этапов: предварительное изучение материалов, детальное исследование медицинской документации, сравнительный анализ с нормативными требованиями, установление причинно-следственных связей, формулирование выводов и составление заключения . При проведении экспертизы эксперты должны руководствоваться принципами законности, объективности, всесторонности и полноты исследований, независимости эксперта .

В-пятых, анализ судебной практики демонстрирует, что качественно проведенная экспертиза имеет определяющее значение для исхода уголовных и гражданских дел о ненадлежащем оказании медицинской помощи. Дефекты в проведении экспертизы могут повлечь необходимость назначения повторного исследования, а в ряде случаев – стать причиной необоснованного отказа в удовлетворении законных требований пациентов.

Таким образом, экспертиза правильности оказания медицинской помощи представляет собой сложный, многоаспектный процесс, требующий от экспертов высокой квалификации, строгого соблюдения процессуальных норм и методических требований, а также учета современных правовых позиций высших судебных инстанций. Дальнейшее развитие данного института будет способствовать повышению качества экспертных исследований, укреплению гарантий прав граждан при получении медицинской помощи и совершенствованию правоприменительной практики по делам, связанным с ненадлежащим оказанием медицинской помощи.